[별지 제1호 서식]

몽실학교 [	] 사용신청서

(만 14세미만 학생용)

□ 사용내용

- 날짜/시간 :

- 내용 :

- 인원 :

□ 대표자(신청자) 인적사항

소속학교	학년반	이름	연락처	비고

개인정보 수집이용 동의서

○ 수집·이용 기관명 : 경기도교육청 운영지원과

○ 수집 이용범위 : 이름, 소속학교, 학년반, 연락처

○ 이용 및 보유기간 : 사용일로부터 30일

○ 사용목적 : 시설의 사용에 따른 연락(사용가능 통보 등) 및 사용학생의 안전관리

○ 개인정보 수집·이용 동의

201  년	월	일

성명)	(사인)

보호자(법정대리인) 동의서

○ 보호자(법정대리인) 성명 :              (사인)

○ 연락처 :

○ 관  계 :

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

위와 같이 몽실학교 내 시설을 이용함에 있어 「몽실학교 운영규정」 및 , 「몽실학교 실별 사용규칙」을 준수할 것을 서약하고 위와 같이 시설 사용을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

201  년	월	일

대표자 성명	(인)

경기도교육감 귀하