공 익 제 보 서

별지포함 총 [   ] 쪽

제보자	성 명		주민번호 앞자리
	연락처		이메일
	주 소
	※진행상황 및 결과 수신처 [ ]휴대폰 [ ]이메일 [ ] 주소
피제보자 (제보대상)	성 명*			소속기관
제보내용	▶ 누가 : ▶ 언제 : ▶ 어디서 : ▶ 무엇을 : ▶ 어떻게 : ▶ 왜 :
제보 취지 및 이유
증거서류	[ ] 있음(별지제출) [ ] 없음
비 고
신분 공개 동의 여부	1. 경기도교육청 심사․확인과정 앞으로 귀하의 공익제보에 대하여 경기도교육청에서 심사․확인하는 절차를 거치게 됩니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사기관 조사과정 귀하의 제보가 조사기관에 이첩(송부)되는 경우, 조사기관의 수사 또는 조사과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 동의하지 않는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하고 이첩(송부)합니다. [ ] 동의 [ ] 부동의

위와 같이 제보합니다.

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성명           (인 또는 서명)

경기도교육감 귀하