접수번호
담당자

성희롱·성폭력 피해 사건처리 신고서(실명)

신청인

(피해자

본인)

성 명(성별)

○ ○ ○(남, 여)

구분

(◌표시)

학생

(      )

교원

(      )

직원

(      )

소속교(기관)

관리자

(      )

연락처

피해유형

(◌표시)

성희롱

(      )

성추행

(      )

E-mail

성폭행

(      )

성매매

(      )

주소(지역)

디지털성범죄

(      )

2차피해

(      )

가해자

(행위자)

성 명(성별)

○ ○ ○(남, 여)

구분

(◌표시)

학생

(      )

교원

(      )

소속교(기관)

직원

(      )

연락처

관리자

(      )

대리신고

(신청)경우

대리인이 신청하는 경우 피해당사자의 동의를 구하였습니까?  ○예     ○아니오

* 피해자가 동의한 대리인 위임장이 없을 시 사안처리가 제한될 수 있습니다.

성 명

○ ○ ○

피해자와의 관계

소속(학교)

연락처

E-mail

신고내용

* 육하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다. (부족시 별지를 이용하여 상세 기술 가능)

중재합의

여부

교직원 간 사안의 경우 사안처리 과정 중 중재합의가 가능함을 안내드리오니, 중재합의 의사가 있을 경우 언제든지 고충상담원에게 말씀해주세요.

제출자료

(있을 경우)

신고내용 별지

□

대리인 위임장

□

증빙 자료

□

그 밖의 자료

□

희망조치사항

*중복체크 가능

성희롱·성폭력 중지

□

개인사과

□

공간분리

□

휴가사용

□

징계 등 인사조치

□

재발방지조치

□

개인정보 수집 및 이용 동의

경기도교육청 성폭력전담신고센터는「개인정보보호법」에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. 모든 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

☆ 개인정보 수집·이용은 「국가인권위원회법」, 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」,「양성평등기본법」,「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」등 성희롱 성폭력 관련 법령에 근거하여 성희롱 성폭력 사건의 처리 및 지원 업무에 사용합니다.

☆ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 피해 사건에 대한 조사 및 처리, 피해보호를 위한 무료상담 지원 등이 제한될 수 있습니다.

◈ 개인정보 수집·이용내역[필수]

- 경기도교육청에서 신고 접수 된 사안처리를 위해 정보를 수집·이용합니다.

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 연락처, 전자우편, 지역, 소속교, 주소, 신고내용	경기도교육청 성폭력전담신고센터 신고접수, 조사, 심의, 결과처리 회신 등	신고된 내용을 처리하고 신고자에게 결과를 회신 등 사건이 완료 되는 시점

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

○예     ○아니오

◈ 개인정보 제3자 제공 내역[필수]

- 소속교에서의 수사기관 신고· 사안발생 보고·사안 조사 및 처리 지원을 위해 소속교에 정보가 제공됩니다.

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
신고접수된 내용과 관련 된 기관(소속교, 관할 교육지원청)	성희롱·성폭력 사건처리 등	피해자 성명, 가해자 정보, 신고 내용 등 처리에 필요한 사항	신고 된 사건을 처리하고 처리 내용을 통보하는 등 사건 완료 시점 까지

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

○예     ○아니오

◈ 개인정보 상담지원기관 제공 동의 확인[선택]

- 피해자(학생, 교직원)에게 무료상담 및 심리치료비 지원을 위해 소속교와 교육지원청 상담센터 또는 해당 지역 내 성폭력상담소에 피해자 정보를 제공하는데 동의하십니까?

○예     ○아니오

◈ 발생사실 여성가족부장관 통보 동의 확인[선택]

- 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」제5조의4(성폭력 사건 발생 시 조치)에 의거 여성가족부장관에게 성폭력 사건이 발생한 사실을 피해자의 명시적 반대의견이 없으면 통보하여야 합니다. 여성가족부에 발생사실을 통보하는데 동의하십니까?

○예     ○아니오

◈ 교직원의 경우 위계에 의한 성사안 수사기관 신고 동의 확인[선택]

- 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」제9조(신고의무)에 의거 교직원의 경우 위계에 의한 성폭력 사건이 발생한 사실을 피해자의 명시적 반대의견이 없으면 수사기관에 신고하여야 합니다. 수사기관에 신고하는데 동의하십니까?

※ 위 사항은 교직원만 해당되며, 학생은 해당없음에 표시(학생이 피해인 경우 피해자 의사와 상관없이 수사기관 신고의무 이행)

○예     ○아니오   ○해당없음

위 신청인은 OO 사건의 신고 접수를 신청합니다.

년      월      일

신청인                  (서명 또는 인)

경기도교육청귀하

* 신고서 작성시 안내 사항

- 피해자 이름, 성별과 신분(초, 중, 고, 특수, 각종학교 학생, 교원 등) 소속기관 (학교명, 행정기관명 등), 가해자 신상정보, 피해 일시, 장소 및 내용, 피해자가 원하는 조치 등을 육하원칙에 따라 자세하게 작성하여 주시면 신속한 처리에 도움이 됩니다.

- 글 등록 후 수정 또는 삭제가 불가하므로 이 점 유의하시기 바라며, 내용이 많은 경우 작성하실 내용을 미리 메모장에 적으셨다가 복사하여 붙여넣기 하시기 바랍니다.

- 신고관련 문의: 경기도교육청 성폭력전담신고센터 031-820-0768

(※ 원본, 개인보관)